病历书写规范

日前,青海省卫生计生委公布《藏医病历书写规范(2018版)》和《藏医护理规范(2018版)》藏汉双语版,并在全省藏医医疗机构推广实施。

1、处方点评口诀

近年来,青海省不断推进藏医药标准化进程。为进一步适应藏医药事业发展的需要,青海对2003年编写的《藏医病案规范》进行修订,修订后更名为《藏医病历书写规范(2018版)》。《藏医病历书写规范(2018版)》对藏医病历书写常用名词术语进行了统一规范,同时对病历质量控制标准做了调整,可操作性更强。

处方点评三五七,前记内容要全齐

此次编写完成的《藏医护理规范(2018版)》内容包括藏医特色疗法的护理规范、护理相关制度与文书书写规范等,填补了该省在藏医护理标准方面的空白。

正文药品通用名,用法剂量要具体

空白之处划斜线,后记签写要规范

注解:

“三”指急诊处方量不超过3天;

“七”是慢性病处方量不超过7天;

“五”是单张处方不得超过5种药品;

“前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;

“正文”,药品不能写商品名,要写通用名。

2、病历书写规范口诀

病历书写责任心,核心制度方扎根

及时完成留痕迹,病历讨论有助益

出入手转交接死,完成时限二十四

首程记录八小时,日常病程要及时

病危病程日一次,病重患者两天一

平稳三天记一次,主治首查四十八

抢救记录精确分,六小时内必完成

输血手术特殊检,沟通告知书面签

合理检查与用药,医嘱单中见端详

注解:

①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。

3、患者安全十大目标

一项查对四安全有效沟通手卫生

防范跌倒与压疮重视实验危急值

注解:

①“一项查对”指查对制度;

②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。

4、16项医疗核心制度口诀

一首二查三讨论病历书写须认真

手术输血危急值沟通告知要及时

值班会诊救危重转科转院遵流程

注解:

一首:首诊负责制。

二查:①查房制度;②查对制度。

三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。

病历书写:病历书写基本规范与管理制度。

手术:①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。

输血:临床输血管理制度。

危急值:医院危急值报告制度。

沟通告知:沟通告知制度。

值班:值班、交接班制度。

会诊:会诊制度。

救危重:危重病人抢救制度。

转科转院:转科转院。

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