肾气丸

三一肾气丸--《丹溪心法附余》卷十九

采用龙帅江老师家的九蒸九晒地黄请生元做的八味肾气丸

【处方】熟地费、生地黄、山药(俱怀庆者)、山茱萸肉各120克,牡丹皮、赤白茯苓、泽泻、锁阳、龟版各90克,牛膝(川者)、枸杞子(甘川)、人参(辽)、麦门冬、天门冬各60克,知母、黄柏、五味子(辽)、肉桂各30克。

使用九蒸九晒地黄制作,能让肾气丸的药性更好的补进去。

【制法】上药研为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大。

而且没有圆通肾气那么多的加味,药性上来讲更单纯一些。

【功能主治】治心肾阴亏,火动遗精,头目眩晕,腰膝酸软,惊悸失眠。

摘录JT叔叔博客文章~

【用法用量】每服50丸,渐加至60~70丸,空腹淡盐汤或温酒进下。虚甚者,加鹿茸30克,虎股骨30克。

張仲景的原方「崔氏八味丸」,八味藥的結構:

【摘录】《丹溪心法附余》卷十九

〔(補腎)乾地黃8、(瀉腎)澤瀉3〕補多瀉少腎經組

〔(補脾腎)山藥4、(瀉脾腎)茯苓3〕補多瀉少脾經組(亦兼入腎經)

〔(補肝)山茱萸4、(瀉肝)牡丹皮3〕補多瀉少肝經組(山茱萸亦兼補腎)

由前面三補三瀉的結構,形成類似三列火車,把肉桂(張仲景原方是桂枝1,但張仲景時代的桂枝不像現在是用最末梢,因此比現代的桂枝要更多一點肉桂的藥性)、炮附子3(原方的附子一枚,若以重量計,比例可算3)所補充的陽氣引入三陰經(其中又以腎經為主)。

把陽氣引入三陰經這樣的藥性,如果用《傷寒論》的理論框架來看,引陽入陰,這是〈厥陰篇〉治療「陰陽分裂」的手法之一,與烏梅丸、當歸四逆加味湯、麻黃升麻湯、乾薑黃連黃芩人參湯,當可並列厥陰主軸方之一。

不過,以結果論,它補腎的功能也是很好,所以在「雜病」的版圖,一般人把它當作補腎藥來看待,亦無可厚非。

而從清代陳士鐸、傅青主醫派,乃至今日中醫的臨床實證,如果不用附子,只用肉桂,這七味就是「引火歸元湯」結構。也就是說,如果要引導浮越的陽氣下潛,不特別再補陽的話,有肉桂就夠了。基本的辨證點是:「頭目發炎,而兩膝偏冷」。

再反觀宋代錢乙兒科減兩味的六味地黃丸,本為陽氣不虛的兒童而設,但連肉桂這味「召喚浮游之火」的組頭也拿掉,是不是能夠順利地收攝浮越的陽氣呢?醫療效能,說來就有點……時有時無了。

如今一般中醫常識,便當它是「補腎陰」的保養方用用,治陰虛火旺什麼的;不能說沒有效,但補腎陰的專對性便不如明朝張景岳的左歸丸,而填骨隨的效果亦不如《醫心方》的益多散。至於要治「陰虛火旺」,張仲景〈少陰篇〉的豬膚湯、朱鳥湯(黃連阿膠湯)和〈黃癉〉的豬膏髮煎,是壓倒性的完勝之方,治血虛,炙甘草湯亦是完勝之方,臨床若要講專對性的療效,六味地黃丸就幾乎沒什麼出場的機會了;雖然以總體體質的調理來說,味味都是好藥。

可以說,六味地黃丸,在中醫方劑之中,立場是特別尷尬。

而以它為基底,加入生脈散中「麥冬、五味子」的八仙長壽丸、加入「枸杞子、甘菊花」的明目地黃丸,也就跟著都一路尷尬下來。

至於加「知母、黃蘖」以瀉腎火的知蘖地黃丸,則究竟算不算是一個「正確的」的方劑,都還是未知之數。因為,今日表現為「腎火旺」的患者,比較多數都是腎陽虛衰至極的「脈大為勞」之象,比較是需要大補陽氣以求「陽密乃固」,並不適合再瀉火。少數尺脈滑者可稍用,但加知蘖瀉腎火治性慾過旺的手法,有些情況下又不如清代葉天士加芒硝來得精緻入微(加芒硝則約等於掛入半帖硝礬散故)。

一般有一種很粗糙的說法,說:六味丸補腎陰,八味丸補腎陽。但,真正好用的補腎陽之方,四逆、真武、附子湯這個系列,臨床療效便十分清楚明白,八味丸到底是引陽入三陰,對應到的情況,和單純的「腎陽虛」還是有些出入的;不是完全沒效,而是有一些些打得不夠準的感覺。至於六味丸,前段也說了,處境比較曖昧,高手手上用得很神效的例子很多;但功力一般般的人,說不定不容易打得精準。

所以,個人以為,要讓腎氣丸淋漓盡致地發揮它的本色,盡到它的價值完成,還是要以張仲景祖師爺的辨證點作用藥的判斷,用起來才真的會覺得「很順手、很有效」。

張仲景用的辨證點是以下五點:

1.腳氣衝心,少腹不仁。

2.消渴,飲多尿多。

3.短氣有微飲,當從小便去之。苓桂朮甘湯主之,腎氣丸亦主之。

4.虛勞腰痛。

5.婦人轉胞不得尿。

第一點的「腳氣衝心,少腹不仁」,張仲景所認識的腳氣,並不是後世日本因為維生素B攝取不足的腳氣病,而比較是單純的腳腿無力、腳麻。如果前面的第一點和第二點一起看,其實依稀可以畫出一幅今日所謂「糖尿病」的臨床症候群。說來「消渴」這個病,在《桂林古本傷寒雜病》論是歸屬於〈厥陰篇〉之中的,而今日糖尿病患者的許多症狀,從性功能減退到腳大趾壞疽,也是沿著一條足厥陰肝經在發生的故事情節。

而第一個辨證點的一般臨床狀況,大約是腳麻、腳無力;而這個狀況日趨嚴重時,會漸漸由腳而腿地往上爬。

因為腎氣丸的功能,是把陽氣導入三陰經的,三陰經是行走於兩腿的內側,所以如果有年紀大的患者,他的腿沒力氣,很明地是「內側」比較軟弱,或是腿痠就痠在內側的,腎氣丸就會特別地有神效。我有一位阿姨,幾個月來腿內側痠得很厲害,搞來搞去都弄不好,腎氣丸吃沒兩三天就全好,而且之後幾個月沒再吃,也沒再痠回來過。中藥在「打對點」的時候,效果是極之明顯且快速的。

當然,要如何確認這種腳麻腿軟是腎氣丸的主治,張仲景給了一個很好用的判斷點:「少腹不仁」。因為小腹是三陰經所過之處,三陰經能量不夠,小腹就會有一種僵僵鈍鈍的感覺。但,這種若有若無的木木的感覺,或許很多人是早已日久習慣了,便不會特別有感覺,所以臨床用腹診法會比較確實:

請這個人平躺,你一隻手平按在他肚臍以上的上腹,一隻手按在他小腹,兩隻手同時緩緩地往下按;請他「稍微用一點點腹肌的力量」抵抗你的雙掌。有腎氣丸證體質的人,你會很明顯地感覺出他小腹腹肌的抗力,不如上腹的腹肌,這代表他的能量、元氣,是比較浮在上半身的。有這樣的腹診體徵的人,幾乎不必細分症狀,絕大多數,都是適合吃腎氣丸保養的體質。

像這種體質的人,比如說有人是中年發福,而他/她肥的地方,就是只腰以下,屁股、大腿特別肥,如果用腎氣丸好好吃幾個月補著補著,有時會有驚人的減肥效果──但,如果是環腰一圈特別肥,後腰兩側肉垮垮垂垂的那一種,那是帶脈傷了,就不歸腎氣丸管。

第二個辨證點:「消渴,飲多尿多」,這在臨床上,就常常會讓人想到糖尿病的症狀了。

但在這裡,我要強調的是,張仲景的醫術,是對「證」在開藥的,不是腎氣丸可以降血糖。如果辨證點完全脗合的時候,我見過腎氣丸降血糖極端神效的;但主證不合的時候,就難說。

所以,建議初學中醫的讀者,不要認定它是降血糖的專方,免得用了失望。

血糖偏高的人,有的人是根本沒有症狀,有的人只是稍微容易累一點點,有的人是脈洪大又大汗大渴的白虎加人參湯證,有的人是「胸熱咽乾、兩足冷麻」的「宋本」(《傷寒論》宋本和桂林、長沙古本此方用法、組成都不一樣)麻黃升麻湯,有的人會落在〈少陰〉真武湯、附子湯的主證框,有的是栝蔞瞿麥丸的「渴且小便不利(與頻尿、尿崩正相反)」……各種情況都不同,張仲景的古方是「一個蘿蔔一個坑」的玩法,蘿蔔插錯坑就沒意思了。

腎氣丸主治的這個症狀,以病機而言,陽氣虛到不沈入三陰經,便會浮越在三陽之表;三陽的陽氣太多了,胃熱,就易餓易渴;而三陰中的腎經陽虛了,人便會頻尿,甚而尿崩。

這樣的一種病機框架(可以加腹診再確認),腎氣丸是特別地好用;而臨床上,這種情況,炮附子的量可以加大,用到比地黃多都可以。加一些麥冬、五味子,稍微潤一下上焦;狂餓的人,稍加一點生石膏退胃火(這時附子就要更加量),也是可以的。

至於說驗血驗出的血糖值,則不太能成為腎氣丸有效沒效的指標。

因為,當今許多血糖偏高的人,因為怕血糖高,許多糖類的東西都不吃,細胞早已處於餓壞了的狀態。這個時候,中藥介入來調體質,身體的自癒功能被激活之後,有時反而會拉高血糖一陣子,好餵飽那些餓壞的細胞,所以,你吃腎氣丸是不是有效,要看:是不是比較不那麼口渴得狂想喝水?是不是比較不那麼餓得慌?半夜起來跑廁所的次數是不是有明顯減少?腳有沒有比較不麻且變得有力了?……從這些這些對應到的「症狀」去判斷,才是古方派中醫的思考邏輯。至於血糖值,就比較不與中醫的思路正相關。

當今的所謂的血糖高,西醫約略分為二型:

第一型,是胰島素的不夠;而胰島素會不夠,是因為自體的免疫力把胰島細胞誤判為敵方而加以攻擊造成的。自體免疫攻擊的問題,比較隸屬於《傷寒論.厥陰篇》的範疇(紅斑狼瘡大發作則屬〈陰陽毒〉),體質的調理,要找厥陰病的主證框,不要膠著在腎氣丸一方,要從厥陰病醫成少陰病、少陰病醫成太陰病……一層一層慢慢倒推回去,治起來要穩穩地很有耐心才成。

而第二型的糖尿病,則是胰島素的分泌並沒有問題,只是細胞接受胰島素的「受器」壞了,這樣的體質就各種花樣都有,要隨證開藥;當然,落在腎氣丸主證框的人,相對是多些。

但還有一種人,甚至是受器也沒壞,而是擔心東擔心西,每天都緊張兮兮的。那種「隨時都處在備戰狀態」的人,說不定血糖是被腎上腺素吊高的,這一類的,則以安定自律神經為主,有時也會從虛勞或少陽病的主證框入手。

第三個辨證點:「短氣有微飲」,這人總有些稀痰,時不時咳個兩聲,並且,總好像肺活量不夠,像是吸不到足夠的氣,一運動起來,總是容易喘。

《金匱要略》中,張仲景給出了兩個方,苓桂朮甘湯,和腎氣丸。

這些停滯在肺中,阻礙肺泡換氣的死水(或說痰飲),張仲景說:「當從小便去之」要設法把它排掉。抽掉它的方法,苓桂朮甘湯是從脾和膀胱兩路使力排水,而腎氣丸則專補強腎臟的功能。

那你說,用一招比較好呢?

清代的傅青主、陳士鐸說:初病的痰,治肺,已病的痰,治脾;久病的痰,治腎──大約可以依此原則。並且他們還補充:如果是腎虛的痰,吐在水中,會很決就化開散掉。臨床上以此判斷也可以。你分不清楚其實也沒有關係,因為兩個方都會蠻有效的。

如果允許我補充一點的話,就是,現在的人,有時腎陽虛得還蠻嚴重的,比如像明末清初好幾家都說:感冒完了之後,斷不乾淨的微咳,可以用腎氣丸加生脈散。但是在今日臨床,同樣的情況,往往是真武湯加生脈散,效果更快些。真武湯直補腎臟水代謝的功能,底氣的確是比苓桂味甘、苓桂朮甘、或是腎氣丸要雄渾些。如果有人久咳到一咳會尿失禁的,真武湯咳嗽加減法(加細辛、乾薑、五味子)再合生脈散(人參、麥冬;五味子重覆不必再加),再加龍骨、牡蠣、桂枝,這樣還算好用。

第四個辨證點:「虛勞腰痛」。

不曉得大家是不是有過這樣的經驗?大忙一場,狠狠累到過之後,有時一搬重東西,就覺得要閃到腰了?

人的壓力、疲勞,雖是一般,但人體選擇「承擔壓力」的「部位」卻是可以不同的:西方人壓力大了胃痛、頭痛的人多些;東方人肩膀僵、腰痠的人多些。不管文化設定是如何選取了壓力的受器,但如果你的壓力受器好是在腰的情況,腎氣丸倒是當真好用。

如果單以閃到腰為例,剛閃到時的特效藥是童子尿,慢慢修復的藥物,中醫一般熟知的藥物是杜仲加傷科藥。但以臨床療效而言,腎氣丸勝過杜仲蠻多的,無論是治療、預防,效果都好。

或許你也可以這麼想:人在壓力中拼命的時候,其實也就是中醫俗語所說的「相火妄動」,本來潛藏在腎中的「君火」都被抽拔出去轉化成相火曉掉了。中醫六氣中的兩個火,君火的象徵物是「光」(代表人的感知力),相火的象徵物是「熱」,像是開車用的汽油。

君火劣化成了相火,就像是汽油不夠用了,燒靈魂來支援。而要把這些相火收回去重新還原成君火,一般中醫俗語說的「水中伏火、導龍入海、引火歸元」之法,又有誰勝得過腎氣丸呢?而且你也不必如此做作,非要用減去附子的七味引火歸元湯;附子是陽中之陽的藥,在真武、麻黃附子細辛湯中,立刻讓人感知力修復回來,是直補君火的藥,當然是有附子會比較好。

第五個辨證點:「婦人轉胞不得尿」。

婦人尿道塞住了尿不出來,一般而言,是尿道發炎造成的,去西醫打一針消炎針倒是挺有效的。如果要說古方,消炎又通尿的,是《金匱要略》的蒲灰散──菖蒲燒灰加滑石粉──又通尿又消炎。但是,很奇怪的是,女人尿不出來的時候,的確是吃腎氣丸非常有效,醫理你要我說出個所以然,我也掰不出來,但總之就是有效。

不過,女人的身體,雖然是不可解之謎;但,男人年紀大愈來愈尿不出來的,以腎氣丸保養,倒是理論方面合轍合拍:

男人的攝護腺、前列腺,剛好就是三條陰經的交會之處,那裡的一坨肉變得大坨了,在中醫是叫「陰實」(陽是能量,陰是物質,無形的能量都沒了,有形的物質就亂長一通),要打破這塊肉的陰實,貫通三陰經的陽氣,是最合理的選擇。當然,古方派中醫,也有前輩傾向於開真武湯的,真武湯是運行過攝護腺的三陰經「以外」的任、督脈這兩條大幹道,於理亦合。

前面大約說了腎氣丸在古方派的使用方式,照理說是好得不得了的仙丹一樣;但是,如果你今天有類似的證狀,去給中醫看,說不定,這位中醫所選擇的處方,並不是腎氣丸;亦或用了腎氣丸,卻不十分有效……這,又是為什麼呢?

像我們臺灣這邊,甚至屢屢有人說:「我吃了八味丸,結果,上火了!」本來是引火歸元的下火藥,為什麼反而是出現反效果呢?

於是,因為上火,就以為它太補陽,又改回不知道在吃什麼的六味丸的醫生、病家,大有人在。

腎氣丸的「補不進去反而上火」的問題,主要是在於,後代的腎氣丸,地黃,都是用熟地黃。而熟地黃,要炮製到完全不「膩膈」,是很花工夫的,就算不到九蒸九曬,至少也是要六蒸六曬,再偷工就會把整個方的藥性都塞住,不但補不進去,反而把肉桂、附子的火力黏纏住,這裡那裡的亂燒。

使用方法:一天两次,一次15~25丸,温水吞服。也可根据个人情况判断,适量加减。

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