镇肝熄风汤

镇肝熄风汤--《医学衷中参西录》上册

马云枝教授, 主任医师, 国家名老中医, 博士生 导师, 国家二级教授, 从事中西医结合临床、 科研和 教学40余年, 据多年临证经验对失眠颇有见解, 思 想独树一帜, 认为失眠总属阴阳失调, 而肝肾密切相 关, 主张从阴虚阳亢论治, 四诊合参, 统筹兼顾, 辨 证施治屡获良效, 笔者有幸随师侍诊, 受益匪浅, 经 整理总结, 现将马云枝教授治疗失眠经验进行探析, 介绍如下。失眠从养阴平肝治疗的立论依据失眠是最常见的睡眠障碍性疾病, 通常是以入 睡和维持困难所致的睡眠质量或数量达不到 正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体 验。 顽固性失眠较一般失眠病程长, 病情重, 缠绵难 愈, 临床主要表现为睡眠时间、 深度的不足。 其中时 间不足者表现为入睡困难, 时寐时醒, 醒后不能再 寐, 甚或彻夜不寐。 深度不足者表现为时寐时醒, 寐 而不酣, 或夜寐梦多, 致使睡眠质量严重下降。 失眠 症属于《黄帝内经》中 “不寐” “目不瞑” “不得卧” 范畴。历代医家多认为阴阳失和, 阳盛阴衰为失眠之 病机。 清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云: “是 以壮年肾阴强盛, 则睡沉熟而长, 老年阴气衰弱, 则 睡轻而短” 。 指出失眠也与肾阴盛衰有关。 失眠的病 因总属阴阳失交 [1] , 一为阴虚不能纳阳, 二为阳盛不 能纳阴。 正如《临证指南医案·不寐》曰: “不寐之 故, 虽非一种, 总是阳不交阴所致” 。 正常的睡眠是 阴阳运行平衡的结果, 如果阴阳失交、 阳不入阴, 就 会导致失眠 [2] 。 《难经·四十六难》曰: “老人卧而不 寐, 少壮寐而不寤者, 何也……夜不寤也, 老人血气 衰, 肌肉不滑, 荣卫之道涩, 故昼日不能精, 夜不得 寐也, 故知老人不得寐也” [3] 。 老年人气血衰弱, 肝肾 阴虚, 导致日昼没有精神, 夜晚则不能安寐。 正如 “思 虑劳倦, 惊恐忧疑, 及别无所累而常多不寐者, 总属 真阴精血之不足, 阴阳不交, 而神有不安其室耳” 之述 [4] 。因此多种原因, 如情志所伤、 劳逸失度、 久病体 虚、 饮食不节、 起居无常等, 一旦引起失眠, 伤及诸 脏, 精血内耗, 每多形成顽固性不寐, 则阳强不秘, 阴虚不敛, 肝肾阴亏, 水不涵木, 肝阳亢逆于上, 阳不 入阴, 使肝阴不能与肝阳保持着相对平衡状态, 则肝 阳相对的亢盛且浮动上亢, 终致肝肾阴虚, 肝阳上 亢, 发为本病。 表现为头目胀痛, 眩晕耳鸣, 健忘, 心 烦不寐, 或时寐时醒, 心悸, 颧红潮热, 手足心热, 腰 膝酸软、 肢体震颤、 口干少津。 舌红, 苔少, 脉细数。 马云枝教授结合多年的临床经验, 根据《黄帝内经》 “诸寒之而热者取之阴” , 提出养阴平肝是顽固性失 眠的主要治法。镇肝熄风汤的组成、功用及适应症镇肝熄风汤出自清末民初名医张锡纯《医学衷 中参西录·治内外中风方》 , 他创 “引气血下行” 之 法, 以滋肾平肝降逆之药组成该方: 怀牛膝 , 生赭石 , 生龙骨 , 生牡 蛎 , 生龟板 , 生杭芍 , 玄参 , 天冬 , 川楝子 , 生麦芽 , 茵陈 , 甘草 。 方 中重用牛膝引血下行并以之为君, 以折其亢盛之阳 风, 并有补益肝肾之效。 方中生赭石、 生龙骨、 生牡 砺、 生龟板具镇肝降逆之功。 张锡纯指出: “因肝木 失和, 风自肝起……于斯, 脏腑之气化皆上升太过, 而血之上注于脑” [5] 。 同时以滋阴敛液, 清金制肝辅 助治疗。 而茵陈、 川楝子、 生麦芽3味药, 配合君药清 泄肝阳之有余, 条达肝气之郁滞, 以有利于肝阳之 平降镇潜。 镇肝熄风汤中用 “玄参、 麦冬以清肺气, 肺中清肃之气下行, 自能镇制肝木” 。 张锡纯分析指 出: “盖肝为将军之官, 其性刚果, 若但用药强制, 或 转激发其反动之力。 川楝子善引肝气下达, 又能折 其反动之力。 方中加此三味, 而后用此方者, 自无他 虞也” 。本方配伍特点: ①重镇潜阳, 引血下行: 方中牛 膝 “为治脑充血无上之妙品” , 重用以引上部之血下 行, 并有补益肝肾之效为君药。 生龙骨、 生牡蛎与生 龟板、 代赭石相配, 以增强降逆潜阳, 镇肝熄风之 功, 故对于肝肾阴虚, 肝阳上亢之头晕耳鸣, 心烦不 寐效果显著。 ②柔肝舒肝兼护中焦: 盖肝为将军之 官, 其性刚果, 强镇之法常适得其反, 而舒肝之法不 可弃。 代赭石以降胃降冲, 茵陈为青蒿之嫩者, 得初春少阳生发之气, 泻肝热兼舒肝郁, 实能将顺肝木 之性。 麦芽为谷之萌芽, 生用之亦善将顺肝木之性 使不抑郁, 以清泄上浮之肝阳, 使阴平阳秘, 精神乃 治。 ③大量填补真阴: 肝木妄动, 需以金制之, 以水 涵之, 故以清肺肃金降气、 滋水涵木之法。 天冬、 玄 参以清肺气, 肺中清肃之气下行, 升降得宜, 自能镇 制肝木。 玄参、 白芍、 天冬滋阴柔肝熄风, 生龟板滋 肾养阴, 平冲降逆。 甘草调和诸药, 与生麦芽相配, 并能和胃调中, 防止金石类药物碍胃之弊, 均为佐使 药。 大量滋阴之品, 滋补肝肾之虚, 使阴敛阳秘, 对 颧红潮热, 手足心热, 或烦躁, 头晕头痛, 两胁作痛, 发热或目胀耳鸣, 或腰膝酸软、 肢体震颤, 或心中烦 热, 口干少津, 或时常噫气, 或惊悸不安, 或面色如 醉, 或血压过高, 脉弦等, 马云枝教授临证之时常 运用镇肝熄风汤治疗上述顽固性失眠症患者, 疗效 显著。典型验案案1 患者某, 男, 68岁。 主因 “失眠多梦5年” 于 2012年10月12日初诊。 患者常入睡困难, 甚则彻夜难 眠, 渐至每晚顿服艾司唑仑片(舒乐安定, 1mg/片)5 片方可入睡, 痛苦不堪, 常欲自杀。 伴心烦易怒, 食欲 减退, 腰膝酸软, 大便干涩难下 , 数日1行。 舌质暗红, 苔薄黄燥, 脉弦数。 西医诊断: 失眠症; 中医诊断: 不 寐; 治则: 镇肝息风, 滋阴潜阳。 处方: 川牛膝10g, 代 赭石30g, 生龙骨30g, 生牡蛎30g, 醋龟甲20g, 赤芍 9g, 玄参15g, 天冬15g, 川楝子6g, 茵陈10g, 麦芽12g, 琥珀 2g, 朱砂1g, 柏子仁30g, 延胡索9g, 细 辛3g, 炙甘草6g。 10剂, 水煎服, 日1剂。二诊(2012年10月23日 ) : 睡眠增至5h左右, 但仍 有入睡困难、 多梦、 心烦、 便秘等症。 于上方去朱砂、 琥珀、 细辛、 延胡索, 加当归15g、 夜交藤20g、 生地黄 15g、 生白术15g、 火麻仁30g。 10剂, 水煎服, 日1剂。三诊(2012年11月5日) : 已停服艾司唑仑片, 睡 眠时间延长至7h左右。 继服7剂, 未见复发。按: 患者为老年男性, 平素心烦易怒, 久而肝郁 化火, 邪火耗灼阴血, 阳不入阴导致失眠。 日久渐致 肝肾阴虚, 肝阳上亢。 方中柏子仁既能养心安神, 又 能润肠通便, 腑气通则利于肺胃之气下降。 上焦亢盛 之气下行则肝木自抑。 热邪伤阴, 阴亏血少则血行不 畅, 留而为瘀, 瘀滞络脉, 阻碍气机, 唐容川曰: “一 切不治之证, 终以不善治瘀之故” , 故以赤芍、 延胡 索活血行气, 瘀滞开而血自行。 方中细辛可鼓动肾 阳, 载肾阴以上交于心, 使心火不亢。 诸药合用使心 火不亢, 心肾交济而能寐。案2 患者某, 女, 49岁, 以 “失眠多梦3年” 于 2015年2月10日初诊, 既往高血压病史多年, 血压波 动在150-180/80-110mmhg之间。 患者常失眠多梦, 甚则彻夜难眠, 伴头目胀痛, 急躁易怒, 面色潮红, 时有烘热汗出, 咽干口苦, 手足颤动现象, 舌质暗红, 苔薄黄, 脉弦细。 西医诊断: 失眠症; 中医诊断: 不 寐; 治则: 镇肝息风, 滋阴潜阳。 组方: 代赭石30g, 龙 骨30g, 牡蛎30g, 醋龟甲10g, 白芍15g, 玄参15g, 天冬 15g, 炒川楝子9g, 茵陈15g, 川牛膝9g, 麦芽12g, 炙甘 草3g, 百合30g, 合欢皮30g。 8剂, 水煎服, 日1剂。二诊(2015年2月19日) : 照上方服用后, 患者头 痛未再发作, 睡眠较前改善, 舌红少苔, 脉弦。 上方 去代赭石, 加珍珠母30g, 并将川牛膝加量为15g以引 血下行, 续服12剂。三诊(2015年3月2日 ) : 服药12剂后, 患者夜睡安 稳, 每晚能入睡5-6h, 心烦、 烘热汗出现象较前明显 减轻, 但于经前期出现胸胁胀痛, 月经量少色暗, 守 上方加郁金15g、 香附15g、 益母草30g以疏肝解郁, 活 血调经。半年来患者规律就诊, 以前方为基础方加减治 疗, 上述症状明显好转, 未诉及不适。 按: 中医理论认为 “阳气自动而之静, 则寐; 阴气 自静而之动, 则寤; 不寐者, 病在阳不交阴也” 。 马云 枝教授指出, 患者年过七七, 肝肾已亏, 不能敛阳, 加 之高血压病多年, 肝阳暴涨, 上扰心神, 发为不寐。 阳盛则热, 气血随其上逆, 充溢脉络, 则颜面潮红, 头痛目胀; 津血同源, 肝肾阴虚, 阴血虚少而化津乏 源, 则咽干喉燥。 肝风侵扰筋脉则肢体颤抖, 故方选 镇肝熄风汤加减。 失眠较重、 彻夜难眠者, 加重镇安 神之品珍珠母、 琥珀、 牡蛎; 肝禀春木之性, 喜条达 而恶抑郁, 然而对于长期失眠患者, 因饱受疾病煎 熬, 常伴有抑郁状态, 表现为善太息、 胸胁乳房胀痛 等, 故常需加郁金、 香附以疏肝解郁, 调畅情志, 以 助睡眠。来源:中华中医药杂志 作者:娄爱琴 马云枝

【处方】怀牛膝30克,生赭石30克(轧细),生龙骨15克(捣碎),生牡蛎15克(捣碎),生龟版(捣碎)15克,生杭芍15克,玄参1.5克,天冬15克,川楝子6克(捣碎),生麦芽6克,茵陈6克,甘草4.5克。

【功能主治】治内中风证。肝阳上亢,肝风内动,头目眩晕,或脑中时常作疼发热,或目胀耳鸣,或心中烦热,或时常噫气,或肢体渐觉不利,或口眼渐形歪斜,或面色如醉,甚或眩晕,至于颠仆,昏不知人,移时始醒,或醒后不能复原,精神短少,或肢体痿废,或成偏枯,其脉弦长有力。

【用法用量】水煎服。心中热甚者,加生石膏30克;痰多者,加胆星6克,尺脉重按虚者,加熟地黄24克,净萸肉1.5克,大便不实者,去龟版、赭石,加赤石脂30克。

【摘录】《医学衷中参西录》上册

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