医学潮头︱英国肛瘘治疗共识第二版(2018)

原标题:医学潮头︱英国肛瘘治疗共识第二版(2018)

(一)急性感染发作期:应用抗菌药物,局部理疗,热水坐浴,脓肿形成应切开引流。

参考文献:

(二)瘘管切开术:适用低位单纯性肛瘘,内外括约肌之间的外瘘。切开瘘管仅损伤部分内括约肌,外括约肌皮下部及浅部,不会引起术后肛门失禁。一般在鞍麻下,用探针由外口插入,通透瘘管的内口穿出,沿探针方向切开瘘管,将腐烂肉芽组织搔爬干净,为保证瘘管从底部向外生长,可将切口两侧皮肤剪去少许,呈底小口大的“V”形伤口,同时注意有无分支管道,也应一一切开。

G. Williams, A. Williams, P. Tozer et al.The treatment of anal fistula second ACPGBI Position Statement- 2018.Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 20 (Suppl. 3), 5–31

(三)挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘,即内口在肛管直肠环平面上方,手术切断可引起肛门失禁。采用瘘管挂线,使要扎断的括约肌与四周组织先产生粘连,因结扎后局部缺血、坏死,经10~14天后自行断裂,此时不发生收缩失禁,瘘管敝开成创面,达到逐渐愈合。方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出,探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋,将此线从内口经瘘管而在外口引出(图2-106),然后扎紧丝线。挂线时须注意:

阅读时间:大约15分钟

①找到内口的确切位置,不可造成假道,免手术失败;

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②收紧丝线或橡皮筋前,要切开皮肤及括约肌皮下部,以减轻术后疼痛,缩短脱线日期;

证据等级和推荐等级

③结扎要适当收紧,过松不易勒断瘘管。术后热水坐浴,经3~5天再拉紧一次,一般在2周可完全断裂。

图片 1

(四)肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘,与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除,直至显露健康组织创面内小外大,一般不缝合,术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环,免术后大便失禁。

来自Eccles 和 Mason。

*过去在这方面的经验和文献表明,由于许多医疗保健程序相对缺乏证据,专家意见和专业共识可能是这一过程的重要组成部分。

病因

在大多数原发肛门感染病例中,由Eisenhammer和Parks提出的肛隐窝腺感染理论仍然是最合理的解释,并被广泛接受。

影像学

影像学方法包括肛瘘造影、肛门超声、MRI和CT。

肛瘘造影

结果

肛瘘造影对肛瘘解剖的评估价值很有限。(证据级别:Ⅲ)

推荐

在评估腺源性肛门直肠感染时,肛瘘造影已被其他影像学方法所取代。(推荐等级:B)

CT

结果

传统CT在肛瘘评估方面不如MRI,但CT新技术的应用可以为一些患者提供有价值的信息。(证据级别:Ⅲ)

推荐

无法进行MRI检查或者MRI检查有禁忌时,可选择薄层扫描螺旋CT。(推荐等级:C)

肛门腔内超声

结果

肛门腔内超声在肛瘘的评估中有一定的作用。(证据级别:Ⅱa)

推荐

肛门腔内超声可能是对怀疑为复杂性肛瘘病人的一线检查方法,复发性肛瘘患者会从肛门腔内超声检查中获益,但同时需要MRI检查。(推荐等级:B)

肛门腔内超声和经会阴超声是评估肛周克罗恩病的有效辅助手段。(推荐等级:C)

MRI

结果

MRI是一种准确的肛瘘影像学检查方法。(证据级别:Ⅰ)

推荐

任何原发性肛瘘在临床或腔内超声评估后认为是复杂性肛瘘,均应考虑作MRI检查,对于复发性肛瘘病人,也应考虑MRI检查。(推荐等级:A)

治疗

外科手术仍然是治疗非克罗恩病肛瘘的主要方法,目的是在治愈肛瘘的同时保留肛门括约肌功能,目前有多种手术方式并存,表明尚没有一种理想的手术适用于所有患者。 (证据级别:Ⅳ,推荐等级:GP)

知情同意包括与患者讨论手术方案选择和可能出现的结果,以及可能发生的任何并发症,其中应包括肛瘘复发或者持续存在以及肛门控便功能改变的风险,复杂性肛瘘,尤其是克罗恩病肛瘘,应由经验丰富的外科医生治疗。(证据级别:Ⅳ,推荐等级:GP)

肛瘘切开术

结果

只要处理所有的瘘管,肛瘘切开术的治愈率非常高(95%以上),但切断括约肌,即使是低位和括约肌间肛瘘,仍然约有三分之一的患者会有肛门漏气和轻微的污裤,主要由内括约肌切断决定的,而切断肛肠环会导致完全性大便失禁,有经验的外科医生即使切断部分外括约肌(保留头侧端括约肌至少2cm),对肛门功能的影响与切开低位肛瘘相似。(证据级别:Ⅲ)

推荐

总的来说,肛瘘切开术有可靠的治愈率,患者满意度高,只要保留头侧2cm括约肌的完整性,在排便习惯“正常”情况下,没有肠易激综合症的病人也没有急便感。(推荐等级:C)

急性肛周脓肿的肛瘘切开术

结果

对于急性肛周脓肿,即刻行肛瘘切开术,尽管较单纯切开引流复发率低,但仍有对瘘管深度存在判断错误的风险。(证据级别:Ⅰ)

推荐

对于内口明确并已形成单纯性肛瘘的急性肛周脓肿患者,应由富有经验的外科医生即刻行肛瘘切开术。(推荐等级:A)

在大多数情况下,较为保守的脓肿单纯切开引流是安全的。(推荐等级:GP)

伴炎性肠病的肛瘘切开术

结果

对于大多数克罗恩病肛瘘患者,外科医生应避免行肛瘘切开术。(证据等级:Ⅲ)

推荐

在对克罗恩病肛瘘患者行肛瘘切开术之前,即使是“低位肛瘘”,也应慎重考虑。(推荐等级:GP)

袋形缝合术

结果

肛瘘切开术后行袋形缝合术,可显著缩短愈合时间 (证据等级:Ⅰ)和伤口分泌物的时间(证据等级:Ⅰ)

推荐

瘘管切开的创口边缘应予袋形缝合,有助于促进愈合、减少创口分泌物。(推荐等级:A)

挂线

从本质上说,应用挂线治疗肛瘘有三种主要方法,文献中有许多挂线技术的改良。

松弛挂线:跨括约肌松弛挂线,起到瘘管引流作用,在感染消退后拆除挂线,瘘管愈合。

切割挂线:应用挂线缓慢切割括约肌,以根除瘘管。

长期挂线:用于长期引流,缓解肛瘘症状,患者不适合其它技术。

松弛挂线

结果

单独应用松弛挂线治疗肛瘘,仅有部分患者可以治愈,经过一段时间的挂线引流后,分期肛瘘切开术可以达到较高的治愈率。(证据级别:Ⅲ)

推荐

松弛挂线可以用来治疗“高位”和复杂性肛瘘,以降低肛门失禁的风险。(推荐等级:B)

切割挂线(紧挂线)

结果

经括约肌肛瘘的紧挂线治愈率在90%以上,但仍有肛门控便功能下降的风险,受内口高度和挂线包绕的外括约肌多少影响。(证据级别:Ⅲ)

推荐

对于不适用其它技术或者其它手术失败的“高位”和复杂性肛瘘,可以采用紧挂线治疗,需谨慎告知患者有关永久性肛门失禁的风险。(推荐等级:B)

推移瓣

推移瓣手术是一项成熟的技术,经验丰富的外科医生手术效果可靠,对行肛瘘切开术会导致肛门控便功能受损不能接受的患者,瘘管形态也易于成功,应作推移瓣手术。

推移瓣技术可用于闭合肛门直肠瘘或直肠尿道瘘,是在控制感染后,切断与肠道连接的瘘管,取正常的自体健康组织覆盖内口,推移瓣技术是有效的。推移瓣好的血供、吻合时无张力以及覆盖内口的远侧端是手术成功的关键。导致推移瓣手术失败的危险因素包括吸烟、复发性肛瘘行推移瓣手术、克罗恩病、马蹄脓肿和高BMI。

经肛推移瓣

结果

经肛推移瓣手术的成功率约为60%。(证据级别:Ⅲ)

推荐

如果单纯行肛瘘切开术会导致患者无法接受的肛门功能受损,可考虑行经肛推移瓣手术。(推荐等级:B)

推移皮瓣手术

结果

推移皮瓣手术与肛内推移瓣的成功率相似,但从理论上避免了术后粘膜外翻的风险。(证据级别:Ⅲ)

推荐

推移皮瓣手术是直肠推移瓣治疗高位肛瘘的一种替代方法。(推荐等级:B)

纤维蛋白胶

结果

使用纤维蛋白胶治疗肛瘘,其成功率差异较大,但不会引起肛门失禁,目前尚不确定哪些肛瘘适合行纤维蛋白胶治疗,当瘘管较短时,成功率(肛瘘治愈率)低。(证据级别:Ⅰ)

推荐

由于成功率差异较大,且大部分成功率较低,所以不推荐常规使用纤维蛋白胶治疗肛瘘,但如果其他手术方法不可行,可以考虑应用。(推荐等级:C)

肛瘘栓

结果

肛瘘栓在开始应用时报告的成功率很高,但后来的研究并没有保持,与纤维蛋白胶类似,肛瘘栓不会引起肛门失禁,目前还不清楚哪些肛瘘最适合肛瘘栓治疗。(证据级别:Ⅰ)

推荐

肛瘘栓的治愈率差异较大,肛瘘栓是治疗经括约肌肛瘘的一种选择,特别是当手术会显著增加肛门失禁的风险,肛瘘栓的成本也是需要考虑的因素。(推荐等级:C)

新技术

结果

在过去的10年里,有很多新技术用于肛瘘的治疗,包括LIFT、激光、内口夹闭、肛瘘镜(VAAFT)和自体脂肪来源干细胞。

推荐

可选择LIFT手术治疗经括约肌肛瘘,括约肌间隙可插入或不插入生物合成补片。(推荐等级:B)

目前还不宜推荐常规应用新技术治疗肛瘘。(推荐等级:C)

结论

肛瘘一直是困扰着外科医生,在第一版共识发表后的10年内,已经出现了很多新的治疗方法,尽管其中许多方法显示出一定的疗效,但认为这些新技术要优于疗效好的经典手术还为时尚早,和新技术相比,疗效好的经典手术还是治疗肛瘘的“金标准”。返回搜狐,查看更多


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