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原标题:临床实用笔记:各类急性心包炎处理策略

急性心包炎(acute pericarditis)是一种感染或非感染因素所致的心包膜炎症性疾病,一般可分感染性心包炎和非感染性心包炎。

急性心包炎是由心包脏层和壁层的急性炎症反应引起的一组临床综合征,由感染、自身免疫、物理及化学等因素引起,常为某种疾病表现的一部分或并发症,也可单独发生。常累及心外膜下心肌,临床上以胸痛、心包摩擦音和连续的心电图变化为特征,伴或不伴心包积液,严重时可出现心脏压塞。

[病因]

急性心包炎的病因复杂,部分病因不明。常见的病因有特发性、病毒、细菌、结核、尿毒症、 心肌梗死、肿瘤及创伤。

感染性心包炎最常见是结核性和金黄葡萄球菌、肺炎球菌及脑膜炎双球菌等引起的化脓性心包炎;而非感染性心包炎是以风湿性、尿毒症性心包炎多见。

特发性心包炎

[临床表现]

1. 处理原则

畏寒、发热、出汗、倦怠、乏力、厌食伴有心前区锐痛和钝痛以及心包积液压迫症状,如呼吸困难、咳嗽、声嘶、呃逆、吞咽困难等。

(1)大多数急性心包炎病程自限,通常对药物治疗有反应。

[诊断要点]

(2)在心脏压塞或怀疑化脓性积液时,应施行紧急心包穿刺术。在恶性积液病例中可以作经皮球囊心包切开术。

(1)畏寒、发热、乏力等全身中毒症状。

(3)心包切除术通常用于严重复发性心包炎或缩窄性心包炎。

(2)心前区锐痛和钝痛,可向左肩、颈、上肢、肩脚或上腹部放射。

2. 用药方案

(3)常有呼吸困难、气促、胸闷、声嘶、吞咽困难等心包积液压迫症状。

(1)非甾体抗炎药物(NSAIDs),如阿司匹林、布洛芬等。成人应避免应用吲哚美辛,因为其可减少冠状动脉血流,一般在其他药物无效时使用。

(4)体检可有心脏绝对浊间界向两侧扩大,心下界增宽,心尖搏动减弱,心音遥远及闻及心包磨擦音。当心包积液大量时,可有收缩压下降,脉压变小,甚至休克。

(2)如果患者对非甾体抗炎药物没有反应或为复发性心包炎,可替换给予泼尼松口服,后逐渐减量。如需长期用激素治疗,应试用间日疗法,对不能停药的患者可以逐步减量并换用非甾体抗炎药物。

(5)超声检查能确诊心包积液;X线检查可见心脏向两侧扩大,心底变宽,心外形呈梨形或烧瓶状;心电图可有ST段抬高,T波倒置等改变。

(3)大量证据表明,秋水仙碱单用或与非甾体抗炎药合用,对初发性心包炎及预防复发性心包炎均有效。应逐渐停药。秋水仙碱较非甾体抗炎药副作用小。但应注意对妊娠妇女,大剂量的阿司匹林可能使动脉导管提前闭合,秋水仙碱也是禁忌使用。

(6)心包穿刺有积液时,可以确诊。

(4)如患者需服用抗凝药物(如人工心脏瓣膜置换术患者),可在严格观察心包炎进展的情况下加用肝素治疗。

[鉴别诊断]

病毒性心包炎

心肌病、急性风湿性心肌炎、高血压心脏病时均有心脏扩大,应与急性心包炎相鉴别:

1. 治疗:多为对症治疗。

㈠心尖搏动可见;

2. 用药方案

㈡心音清晰,可闻及奔马律,无心包摩擦音;

(1)用非激素类抗炎药物治疗胸痛,通常症状能在治疗后数日内缓解。可用阿司匹林或吲哚美辛。

㈢X线检查无液平波段;

(2)药物治疗 7~10 天,少量的心包积液一般都能逐渐吸收,并不需特殊处理。如果患者在上述治疗后仍有严重的胸痛或心包积液量进一步增多,或有肾脏及出血性疾病等药物使用禁忌证,在排除合并感染后,可以考虑给予激素治疗。一旦患者症状缓解,即开始减量停药。考虑到激素的不良反应,药物使用应尽量短程。

㈣心电图变化,这些特点均可急性心包炎相区别。

(3)有部分患者在非激素类抗炎药物治疗停药后急性心包炎再发,大剂量的非激素类抗炎药物对这类患者的疗效不好,最终只能用激素进行治疗。患者症状较重时,开始给予泼尼松,一旦临床缓解,几天内就应开始减量。若进一步减量又复发,很可能形成了激素依赖。此时可以用此剂量维持治疗数周。此外,在激素开始减量时同时加用非激素类抗炎药物亦有一定效果。

[家庭应急处理]

细菌性心包炎

  

1. 处理原则

(1)卧床休息,取半卧位。

(1)心包切开引流。

(2)给予高蛋白、多维生素及易消化性食物饮食。

(2)应用抗生素治疗,应与心包引流同时进行。

(3)高热时可采用物理降温或口服退热药物。

(3)发生心包缩窄者,应行外科手术切除。

(4)疼痛剧烈时可口服消炎痛25毫克,每日3次,必要时加安定以镇静。

2. 用药方案

(5)休克取平卧位、头稍低,并速送医院急救。 

(1)根据心包积液革兰染色结果选择抗生素治疗。

(2)如心包渗液是脓性而未能找到细菌,并且不像结核,治疗应首选半合成抗葡萄球菌抗生素和氨基糖苷类合用,然后再根据心包积液和血培养结果调整抗生素。一般采用静脉给药, 剂量应大。通常不需心包腔内注入抗生素。此外,还应针对原发感染灶进行相应治疗。

结核性心包炎

1. 处理原则

结核性心包炎一经诊断,就应马上给予积极的抗结核治疗,以减少心包渗液。当心包积液量较大时,还应尽量抽吸液体,避免过多的纤维蛋白沉积。复发性心脏压塞或存在有与发展成缩窄性心包炎相一致的心包增厚时,推荐应用早期心包切开术。

2. 用药方案

(1)化学疗法:

抗结核药物治疗是一切治疗的基础。开始应予三联用药,通常选用利福平(600 mg/d)或链霉素(0.75 g/d) 异烟肼(300 mg/d) 乙胺丁醇 [15 mg/(kg•d)],可加维生素 B6(50 mg/d)。用药 6 个月左右停异烟肼,改二联用药。结核活动停止后仍需持续治疗 1 年,整个疗程至少 1 年半。抗结核药物还可根据细菌的药物敏感试验选定。治疗期间应定期对患者的肝、肾功能进行检测。

(2)皮质激素:已接受充分抗结核治疗仍有反复发作的心包炎和持续存在心包积液的患者可予激素短期治疗。心包缩窄和心包受限的患者应限制使用激素。

真菌性心包炎

1. 组织胞浆菌性心包炎的处理原则

组织胞浆菌性心包炎通常是良性病变,常在 2 周内好转而无需两性霉素 B 治疗。非甾体抗炎药或类固醇能缩短胸痛、发热、心包摩擦音和心包渗出的病程。只有对伴有严重全身播散性病变的组织胞浆菌性心包炎患者,才需静脉注射两性霉素 B。

2. 其他真菌性心包炎的处理原则

非组织胞浆菌性的真菌性心包炎极少能在生前作出诊断。病情不能自行缓解,感染发展直至患者死于基础疾病或真菌性心包炎或心肌受累。对播散性球孢子菌病、曲菌病和芽生菌病心包炎的药物治疗包括长期静脉注射两性霉素 B。念珠菌性心包炎伴同真菌性败血症和播散性感染的治疗要用两性霉素 B 加心包切开术。

3. 用药方案

两性霉素 B,一般静脉给药,逐渐加量。可缓慢从尿中排出,大多在 72~96 小时排出,但有的排出慢,在 1 年后仍可于尿中检出,停药 1 年之内仍可出现肾脏中毒。但肾衰竭并不影响其排出,也不影响血中水平。但该药的肾毒性需严密监测。

心肌梗死后心包炎

急性心肌梗死后心包炎根据其发生时间的不同,可分为心肌梗死后早期心包炎和心肌梗死后综合征。

1. 梗死早期心包炎

(1)梗死后早期心包炎通常只需对症治疗。

(2)用药方案:非甾体抗炎药阿司匹林治疗,但应注意心肌梗死后患者发生急性胃肠出血的危险增大,较大剂量的阿司匹林可以与质子泵抑制剂合用。

2. 心肌梗死后综合征

(1)对症治疗。

(2)用药方案:①首先应停用口服抗凝剂;②足量的阿司匹林能缓解胸痛;③少数情况下如症状不能控制,可短期使用激素,如泼尼松,后逐渐减量在 10 天内停用激素。

尿毒症性心包炎

1. 处理原则及用药方案

虽然激素类药物可能对疾病有益,长期激素治疗的副作用限制了其在复发性尿毒症性心包炎治疗中的应用。症状性尿毒症性心包炎选择每天加强透析治疗。无症状伴有相对少量心包积液的患者不需要透析治疗。如果有大量心包积液伴有白细胞计数升高、发热、心脏压塞,则应考虑经皮心包穿刺术,透析可能无效。对复发性心包积液,心包穿刺术失败或有局部包裹性心包积液而不能经皮穿刺者,应该采用剑突下心包切开术或有限的心包切除术。

肿瘤性心包炎

1. 处理原则

治疗取决于患者的临床情况,是否具有心脏压塞、原有肿瘤病因学、组织学特征、预后和治疗方式。

2. 用药方案

(1)对无症状性心包积液的患者,采用化学或激素治疗直接对抗原发疾病,可单用全身的药物治疗并利用超声心动图来观察积液的进展。

(2)在心包穿刺放液或外科引流后向心包腔内滴注多西环素、米诺环素及博来霉素,可控制 85% 患者的恶性心包渗液,但副作用及并发症较多,如发热、胸痛、房性心律失常等。

与自身免疫有关的心包炎

1. 系统性红斑狼疮

处理原则:①采用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗使疾病减轻后,大多数患者的心包炎可随之减轻或被治愈。②发生心脏压塞的患者,可釆用心包插管穿刺引流治疗。③采用激素治疗的患者如同时合并动脉粥样硬化,当血清总胆固醇大于 200 mg/dl 时应开始他汀类药物治疗。合并高血压时,降压治疗最好的药物是 ACEI。

2. 急性风湿热

处理原则:风湿性心包炎的治疗与急性风湿热类同,包括休息、青霉素、有心衰时运用地高辛。伴有胸痛者可用阿司匹林治疗,少数患者需用皮质类固醇治疗。少量或中等量的心包积液常能自行吸收,不应单独以心包穿刺术进行诊断性检查。

3. 类风湿关节炎

处理原则:①对有症状的心包炎患者可给予阿司匹林或其他非甾体抗炎药。②心包穿刺术的指征是缓解大量渗液引起的心脏压塞。

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编辑:任杨源

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